伴隨著智能監(jiān)管子系統(tǒng)逐步落地以及“兩庫”體系的正式應(yīng)用，針對醫(yī)?；鸬?/span>全流程監(jiān)管框架得以順利搭建，未來能夠依托大數(shù)據(jù)總結(jié)欺詐騙保行為規(guī)律，進而實現(xiàn)更為精準的監(jiān)管。
01
全流程監(jiān)控
覆蓋全國9成以上地區(qū)
近日，國家醫(yī)保局官網(wǎng)公布了《對十四屆全國人大一次會議第6291號建議的答復(fù)》（簡稱《答復(fù)》），對“利用人工智能技術(shù)促進醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作高質(zhì)量發(fā)展的建議”做出答復(fù)。
《答復(fù)》中指出，國家醫(yī)保局在總結(jié)試點工作的成效和經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，推動全國各地醫(yī)保部門依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，充分運用醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，推進智能審核和監(jiān)控工作，通過智能監(jiān)控的推廣應(yīng)用，實現(xiàn)醫(yī)院端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管的全流程防控。
智能監(jiān)管子系統(tǒng)已在全國32個省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)保部門上線運行，覆蓋全國9成以上的統(tǒng)籌地區(qū)。2022年，全國各級醫(yī)保部門通過智能監(jiān)控拒付和追回醫(yī)保資金38.5億元。
在今年6月份的國新辦吹風會上，國家醫(yī)療保障局副局長顏清輝明確指出，在2023年底前實現(xiàn)智能監(jiān)管子系統(tǒng)覆蓋所有的統(tǒng)籌區(qū)，對全量的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)開展全面智能審核，初步實現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”，結(jié)合大數(shù)據(jù)應(yīng)用試點工作，構(gòu)建事前提醒、事中預(yù)警、事后監(jiān)控的全流程監(jiān)督管理的基金安全技術(shù)防線。
一位三甲醫(yī)院物價組的工作人員表示，以往的醫(yī)保基金監(jiān)管主要集中在“事后懲罰”，難以起到常態(tài)化震懾作用。且受制于“技術(shù)限制“與“規(guī)則不統(tǒng)一”等問題影響，在實時監(jiān)控方面比較薄弱，從而難以對醫(yī)?；饘嵭杏行实谋O(jiān)管。
據(jù)國家醫(yī)保局消息，8月23日，國家醫(yī)療保障基金飛行檢查貴州啟動會在畢節(jié)市召開，這標志著2023年全國醫(yī)療保障基金飛行檢查正式啟動。
根據(jù)今年5月1日開始正式實施的《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風險的可啟動飛行檢查。
通過這種“現(xiàn)場”與“非現(xiàn)場”有機結(jié)合的監(jiān)管新模式，能夠有效的震懾醫(yī)療機構(gòu)等被檢查對象，且能夠形成長效機制，更全面地維護醫(yī)?；鸢踩?。
02
“兩庫”框架體系建成
每一筆結(jié)算都要智能審核
《答復(fù)》中提到，智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫 (以下簡稱“兩庫”)是智能審核和監(jiān)控的工作核心，其質(zhì)量直接關(guān)系到智能監(jiān)管子系統(tǒng)應(yīng)用成效。具體到現(xiàn)實工作中，像“自動攔截“明確違規(guī)”等功能，均需要知識庫和規(guī)則庫作為判斷的依據(jù)。
兩庫中，知識庫包括法律法規(guī)和政策規(guī)范、醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼、醫(yī)藥學知識、管理規(guī)范等內(nèi)容。規(guī)則庫分為政策類（30條）、管理類（28條）、醫(yī)療類（21條），共包括79條規(guī)則。
具體到醫(yī)用耗材方面，規(guī)則涉及“耗材限新生兒使用”、“耗材限兒童使用”、“耗材超限定報銷總額”這三方面。
國家醫(yī)保局在《答復(fù)》中指出，智能監(jiān)管子系統(tǒng)通過規(guī)則的運行來規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)的診療行為，對醫(yī)務(wù)人員不合理的診療、檢查、開藥行為實時提醒，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自覺遵守臨床診療規(guī)范和醫(yī)保管理政策，依法合規(guī)、合理規(guī)范開展醫(yī)藥服務(wù)，確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理使用，保護參保人享受規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的權(quán)益。
今年6月份的國新辦吹風會上，國家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負責人隆學文曾就“兩庫”體系在日常工作中的應(yīng)用進行了講解。
比如兒童用的藥，只能給兒童開，假如開給成人，系統(tǒng)就會通過年齡和兒科藥的邏輯校驗，發(fā)現(xiàn)違背這一邏輯，就會對這一現(xiàn)象自動發(fā)出預(yù)警。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每天每一筆結(jié)算都要應(yīng)用智能審核和智能監(jiān)控“兩庫”進行審核，發(fā)現(xiàn)疑點、查出問題。醫(yī)療機構(gòu)可以通過智能監(jiān)控，對醫(yī)務(wù)人員明顯違規(guī)的行為進行自動提醒和攔截，對可疑違規(guī)行為進行實時提醒。
在醫(yī)保基金的審核與監(jiān)控方面，“智能”的效率遠超人力，以往那些視為“隱蔽”的違規(guī)行為將無處遁形，這對于醫(yī)療機構(gòu)和生產(chǎn)企業(yè)都產(chǎn)生更強的約束作用。
03
排名靠前耗材
被重點監(jiān)控
《答復(fù)》中指出，2022年開始，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，建立反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測專區(qū)，研究開發(fā)了“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點藥品監(jiān)測分析”等大數(shù)據(jù)模型，并會同公安部開展數(shù)據(jù)研判，共發(fā)現(xiàn)涉案線索2000余條，部門協(xié)同積極推進逐條落地核查、立案偵辦，取得了初步成效。
2023年，國家醫(yī)保局將在大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面著重發(fā)力，開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點，通過強化已有醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)模型應(yīng)用，推動建立一批重點領(lǐng)域的反欺詐大數(shù)據(jù)模型，逐步構(gòu)建非現(xiàn)場監(jiān)管和現(xiàn)場監(jiān)管有機結(jié)合的監(jiān)管新模式，推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力提升。
在醫(yī)保基金智能監(jiān)管中，大數(shù)據(jù)是其重要的技術(shù)支撐。例如：《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》明確提出，要聚焦重點藥品、耗材。運用好現(xiàn)有的監(jiān)測大數(shù)據(jù)，對2022年醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前重點藥品耗材的基金使用情況予以監(jiān)測，對其他出現(xiàn)異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點關(guān)注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴厲打擊。
2022年醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前重點耗材：
在醫(yī)保飛檢中，大數(shù)據(jù)也將起到重要的助力作用。本次醫(yī)?；痫w檢聚焦在醫(yī)學影像檢查、臨床檢驗、康復(fù)等領(lǐng)域，均包含冗雜繁多的資料信息，單憑人力難以進行高效精準的審查監(jiān)管。而在大數(shù)據(jù)技術(shù)的助力下，以往那些隱蔽的、難以被發(fā)現(xiàn)的問題都將無所遁形。
國家醫(yī)保局在《回復(fù)》中指出，下一步將研究出臺《關(guān)于全面推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控的通知》，推動智能監(jiān)管子系統(tǒng)覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)，對全量醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)開展全面智能審核，實現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”，構(gòu)建事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管的全流程監(jiān)督管理的基金安全防線。
隨著醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)全面落地，未來的醫(yī)療監(jiān)管將呈現(xiàn)出全新態(tài)勢，市場環(huán)境也將得以凈化。
2023-9-5 |
